在我国广袤的乡村，村医作为基层医疗卫生服务网的“网底”，是数亿农村居民健康的“第一守门人”。村医流失现象日益凸显，已成为制约基层医疗卫生服务体系稳固与发展的突出难题。这背后，一个核心症结在于：本该是村医重要收入来源的公共卫生服务补助款，常常是一笔“糊涂账”，直接导致了这一群体收入的下降与职业困境的加剧。

村医的收入结构主要由三部分组成：基本医疗服务收入、基本药物制度补助以及承担国家基本公共卫生服务项目（如建立居民健康档案、健康教育、预防接种、慢性病管理等）所获得的补助。其中，公卫补助本应占据相当比重，是保障其稳定收入、体现其预防保健工作价值的关键。现实情况却颇为复杂。

“糊涂账”主要体现在几个层面：一是拨付标准与考核细则不透明、不统一。不同地区、甚至同一县域内不同乡镇，公卫补助的人均标准、考核权重、发放周期都存在差异，村医往往不清楚自己具体完成了多少“工分”，能对应多少报酬。二是考核过程形式化、机械化。部分地区的考核过于注重纸质档案的完整性、电子系统的录入率，而忽视了服务的实际质量与居民的真实获得感，导致村医耗费大量时间在“填表报数”上，却未必能获得与之匹配的报酬。三是资金拨付链条长、延迟严重。补助资金从上级财政下拨到县级卫健部门，再经乡镇卫生院考核后发放到村医手中，环节多、流程慢，拖欠、克扣现象时有发生，严重影响了村医的资金周转和生活保障。

这笔“糊涂账”的直接后果，就是村医实际到手收入的缩水与不确定性增加。当辛勤付出的公共卫生服务工作无法换来清晰、稳定、合理的回报时，村医的职业认同感和获得感便大打折扣。收入下降，叠加执业环境艰苦、养老保障薄弱、职业发展路径狭窄等多重因素，使得坚守变得愈发艰难。许多年轻的医学毕业生不愿下乡，在岗的中年村医疲于奔命，年老的村医面临“退无所养”的忧虑，人才“引不进、留不住”的困境加剧，部分村庄甚至出现了村医“空白点”。

破解村医流失困境，必须首先理清“公卫补助”这笔账，让村医的劳动价值得到清晰体现和足额保障。这需要多管齐下、精准施策：

第一，推进补助政策的标准化与透明化。省级或市级层面应进一步细化、统一公卫服务补助的测算标准、考核指标与发放流程，制作通俗易懂的“明白卡”，确保每位村医都清楚知晓自己的任务量、考核方式和报酬计算方式。利用信息化手段，实现服务量、考核结果与补助资金的在线关联与实时查询。

第二，优化考核机制，重实绩、减负担。考核应回归公共卫生服务的本质，更多以服务对象的健康改善效果、满意度为核心，减少不必要的表格填报和形式检查。将考核权更多下沉，让村民评价成为重要参考，真正体现服务价值。坚决杜绝以任何理由拖欠、截留、挪用村医公卫补助资金。

第三，拓展村医收入渠道，完善综合保障。在确保公卫补助及时足额到位的基础上，探索通过提高一般诊疗费标准、落实家庭医生签约服务费、允许提供符合规定的非基本医疗服务等方式，拓宽村医收入来源。更重要的是，必须加快解决村医的养老保障问题，推动其纳入城镇职工或参照相关标准给予养老保险补助，解除其后顾之忧。

第四，加强业务培训与职业发展支持。收入保障是“留人”的基础，而职业成长则是“留心”的关键。应建立系统化、常态化的业务培训体系，提升村医在常见病多发病诊疗、急诊急救、中医适宜技术以及公共卫生管理等方面的能力。探索建立村医职称评定、执业发展的上升通道，让其职业前景有盼头。

村医稳，则基层医疗卫生网底牢。化解村医流失之困，绝非一朝一夕之功，但清晰、公平、有保障的公卫补助机制，无疑是稳固这支队伍最直接、最有效的着力点之一。只有让村医的付出“账目清、回报明”，让他们在守护乡亲健康的也能安心、体面地生活与发展，乡村健康的“守门人”才能真正留得住、守得好。